(แบบขอใช้รถกรณีทั่วไป มิใช่ Refer/EMS)	บันทึกข้อความ	แบบ ย. 1/2 (ปรับปรุงใหม่)
ส่วนงาน		โทร.
ที่ อว	วันที่ 1 มกราคม 2513
เรื่อง ขออนุมัติใช้รถยนต์คณะแพทยศาสตร์
1. เรียน คณบดีคณะแพทยศาสตร์
ข้าพเจ้า	ตำแหน่ง	หน่วยงาน/ภาควิชา
ขออนุมัติใช้รถไปที่ อำเภอ	จังหวัด	มีผู้ร่วมเดินทางจำนวน คน
ในวันที่ 1 มกราคม 2513 เวลา	ถึงวันที่ 1 มกราคม 2513 เวลา
สถานที่รับ	ถึงวันที่ 1 มกราคม 2513 เวลา
โดย
ลงชื่อ........................................ผู้ขอใช้รถ             ลงชื่อ........................................หัวหน้างาน/หัวหน้าภาควิชา
( )	( )
2. สำหรับหน่วยยานพาหนะ สามารถจัดรถยนต์ เก๋ง   ตู้   กระบะ        บัส  24 ที่นั่ง   32 ที่นั่ง   45 ที่นั่ง ได้ประสานงานรถยนต์คณะ..............................         ไปแทน ลงชื่อ........................หัวหน้าหน่วยยานพาหนะ     ( นายจักรพันธ์ จันทะแสง )    วันที่ ........................................ 3.เรียน คณบดี / รองคณบดีฝ่ายกายภาพและสภาพแวดล้อม   เพื่อโปรดพิจารณา ได้ประสานงานหน่วยยานพาหนะแล้ว ลงชื่อ ............................. หัวหน้างานบริหารและธุรการ          ( นางอุไร ศรีชมภู )    วันที่ .......................................... 4.ผลการพิจารณา อนุมัติ ไม่อนุมัติ ลงชื่อ.............................รองคณบดีฝ่ายกายภาพและสภาพแวดล้อม     ( ผศ.ศุภฤทธิ์ ศิลารัตน์ )     วันที่ .....................................